Twoje imię: *
Numer telefonu: *
E-mail: *

Jaką metodę kontaktu preferujesz:

   
Opisz jaki jest stan twojej jamy ustnej I jakiego rodzaju leczenia poszukujesz (w swoim opisie odnoś się do numerów poszczególnych zębów).
Prosimy o załączenie panoramicznego zdjęcia rentgenowskiego - jeżeli takie posiadasz:
 
 
 
 
   

Czy boisz się wizyty u dentysty?

Tak Nie
:Jeśli tak prosimy o opisanie przyczyny:
   
Czy masz dodatkowe pytania lub szczególne życzenia?